Удаление шейки матки при 3 степени дисплазии

Причины появления дисплазии

У пациенток с дисплазией шейки матки часто выявляют вирус папилломы человека, а, точнее, его онкогенные штаммы (16 и 18 тип). Медики считают, что именно этот микроорганизм, при продолжительном пребывании провоцирует изменения слизистого эпителия шейки матки на клеточном уровне.

  • травмы шейки матки, полученные в ходе осложненных родов, выскабливаний или аборта;
  • гормональные колебания, связанные с дисбалансом эстрогена и прогестерона;
  • менопауза;
  • длительный прием препаратов группы КОК;
  • раннее начало половой жизни;
  • многократные аборты;
  • наличие инфекций, передающихся половым путем;
  • никотиновая и алкогольная зависимость;
  • частое пребывание в стрессовых ситуациях;
  • несоблюдение правил интимной гигиены.

Внимание! В группу риска развития дисплазии, завершающейся раком шейки матки, входят женщины, имеющие генетическую предрасположенность.

Женщинам рекомендуется бдительно отслеживать состояние половых органов и свое самочувствие. Именно провоцирующие факторы способствуют развитию дисплазии. Появление неприятных признаков – явный сигнал о неполадках в половой сфере. Возможно, что это уже запущенная стадия болезни.

Спровоцировать дисплазию может:

  • родовой процесс;
  • плохая экология;
  • наследственный фактор;
  • иммунодефицит;
  • метаплазия;
  • заболевания с воспалительным течением;
  • вредные привычки (алкоголь, курение);
  • ВПЧ (штаммы 16, 18) как главный провокатор развития дисплазии;
  • гормональный сбой;
  • раннее начало половой жизни;
  • беспорядочные сексуальные связи;
  • злоупотребление синтетическими гормонами;
  • снижение местного иммунитета;
  • гормональная дисфункция, что бывает у девочек в переходном возрасте;
  • беременность, инволютивный период;
  • искусственное прерывание, аборт;
  • травма родовых путей;
  • поражения половых губ, стенок влагалища кондиломами;
  • дефицит витаминов, фолиевой кислоты, бета каротина в организме;
  • пассивное курение;
  • сексуальные связи с мужчинами – носителями опухоли головки члена при скоплении смегмы в нижней части крайней плотью с наличием канцерогенных свойств.

Именно ВПЧ – самый главный враг, чреватый развитием дисплазии шейки матки. Прогнозы полностью будут зависеть от своевременного лечения, применение эффективных методик.

Чтобы понять симптомы дисплазии шейки матки, нам необходимо узнать строение шейки

Шейка матки включает 2 отдела: надвлагалищный и влагалищный, располагающийся в области малого таза и доступный для гинекологического осмотра. В шейке матки также располагается цервикальный канал, который открывается внутренним зевом в полость матки, а наружным во влагалище. Он покрыт цилиндрическим эпителием, а шейка – многослойным плоским. Переходная зона одних клеток в другие именуется зоной трансформации. В основном дисплазия поражает именно этот участок.

Многослойный плоский эпителий включает несколько слоев. Основной, базальный является наиболее глубоким. Он отделяется от стромы слоем соединительной ткани. Сама строма представляет собой мышцы с нервами и сосудами. Клетки базального слоя – молодые, имеют крупное ядро. По мере процесса размножения и деления происходит утолщение, сопровождающееся уменьшением ядра и перемещением клеток в поверхностные слои. Также многослойный плоский эпителий (МПЭ) включает промежуточный и поверхностный слой, завернутый в полость цервикального канала.

Удаление шейки матки при 3 степени дисплазии

Шейка матки состоит из двух частей.

Первая – влагалищная часть. Ее покрывает многослойный плоский эпителий, который называется экзоцервиксом.

Вторая – это цервикальный канал шейки матки. Его покрывает цилиндрический эпителий – эндоцервикс.

Шейка матки состоит из двух частей, покрытых разным эпителием

Прогноз дисплазии шейки матки 1 степени

Чаще всего лёгкая дисплазия шейки матки выявляется случайно:
— в ходе диспансерного гинекологического осмотра с проведением цервикального скрининга;
— в ходе планового взятия мазка на цитологию перед предстоящей гинекологической операцией (например, перед удалением полипа, выскабливанием);
— в ходе диагностического обследования пациентки по поводу бесплодия, гинекологического заболевания, при предъявлении жалоб на дискомфорт, аномальные или кровянистые выделения.

Почему обычный гинекологический осмотр шейки матки в зеркалах в плане диагностики лёгкой цервикальной дисплазии бесполезен?

Потому что:

  • Клеточную атипию невозможно заметить невооружённым глазом
  • Дисплазия первой степени затрагивает лишь нижнюю треть эпителия слизистой оболочки

Во время обзорного гинекологического обследования шейка матки пациентки с дисплазией 1 степени может выглядеть абсолютно здоровой.

Мазок на цитологию или ПАП-тест – классический метод выявления атипичных изменений в эпителиальных клетках шейки матки

ПАП-тест представляет собой диагностический соскоб эпителия с поверхности шейки матки и цервикального канала.

В соскоб собирают все три вида шеечного эпителия: плоский, переходный из зоны трансформации и цилиндрический из цервикального канала.

После обработки соскоб отправляют в цитологическую лабораторию для изучения под микроскопом.

Врач-цитолог описывает доставленный клеточный материал. Выявляет атипичные клетки (если такие есть). Определяет их количество, степень выраженности атипии.

Цитологическое исследование даёт субъективную оценку состояния доставленных эпителиальных клеток шейки матки. Метод может предположить наличие лёгкой или тяжёлой дисплазии, рака, но не ставит окончательный диагноз.

Достоверность результатов ПАП-теста зависит от множества факторов:
— от адекватности формирования цитологического препарата врачом-гинекологом;
— от квалификации врача-цитолога, его способности правильно интерпретировать микроскопическую картину мазка (так, неопытный цитолог может принять изменения незрелых метаплазированных клеток за атипию и ошибочно предположить лёгкую и даже тяжёлую степень дисплазии у вполне здоровой женщины);
— от оснащённости лаборатории, методики цитологического исследования
— и др.

Методика Достоверность результата
цитологического исследования
Традиционная цитология менее 60%
Жидкостная цитология до 95%

Официальные исследования показали, что информативность результатов шеечных мазков, полученных методом Жидкостной Цитологии (ЖЦ) в 10 раз выше, чем мазков, полученных традиционным способом.

К тому же образец биоматериала, собранный для ЖЦ, можно использовать и для иммуноцитохимического определения белка p16(INK4α), и для ПЦР-исследования на ДНК ВПЧ.

Удаление шейки матки при 3 степени дисплазии

Оценка цитологических мазков в лаборатории должна проводится по системе Бетесда TBS (классификация Bethesda System, 2001).

Цитологическое заключение
по системе Бетесда
Что это означает?
NILM Нормальный мазок, атипичных клеток нет
ASC-US

ASC-H

Squamous atypia NOS
«Непонятный» мазок, есть клетки с лёгкими реактивными, или воспалительными, или атипичными изменениями (трактовка затруднена)
Squamous аtypia KA Признаки ВПЧ-инфекции
AGC-US

AGC favor
neoplastic
Обнаружены атипичные клетки цилиндрического эпителия
L-SIL Обнаружены атипичные клетки плоского эптелия.
Цитологическая картина предполагает лёгкую степень дисплазии (СIN1)
H-SIL Много атипичных клеток с выраженными изменениями.
Цитологическая картина предполагает среднюю-тяжёлую степень плоскоклеточной дисплазии (СIN2-СIN3)
CIS Злокачественная атипия клеток плоского эпителия.

Цитологическая картина предполагает тяжёлую дисплазию (СIN3) или предрак (рак in situ)
Squamous cell carcinoma Большое число атипичных злокачественных клеток.
Можно предположить плоскоклеточный рак (CA)
AIS Большое число атипичных злокачественных клеток цилиндрического эпителия.
Можно предположить аденокарциному in sity
  • Увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения
  • Ядро занимает около половины диаметра клетки
  • Оболочка ядра неровная, окраска ядра слегка неравномерная
  1. Во время менструации мазок на цитологическое исследование не проводится
  2. ПАП-тест не делают при наличии симптомов воспаления, инфекции шейки матки или в период их лечения
  3. Лучшее время для проведения ПАП-теста – середина менструального цикла
  4. За двое суток (48 часов) до взятия мазка пациентке следует прекратить половую жизнь
  5. После лечебных или диагностических процедур на шейке матки до взятия мазка должно пройти не менее двух суток (48 часов)
  6. Для проведения ПАП-теста после родов должно пройти не менее 3 месяцев (12 недель)

Неудовлетворительный результат (не норма) цитологического теста движет врача-клинициста к дальнейшим диагностическим мероприятиям.

Это осмотр влагалища и наружной части шейки матки при помощи оптического прибора с применением специальных тестов.

Показания к расширенной кольпоскопии:

  • Первичное заключение цитологии L-SIL, Н-SIL
  • Повторное заключение цитологии ASC-US, ASC-Н (через 6 месяцев после первого ASC-US) на фоне проведённого противовоспалительного лечения
  • Разрешение спорных вопросов

Шейку матки смазывают 3-5% раствором уксусной кислоты.

Удаление шейки матки при 3 степени дисплазии

Здоровая слизистая сначала белеет, затем вновь становится розовой. Патологические участки остаются белыми (ацетобелый эпителий).

Кольпоскопические признаки слабовыраженной цервикальной дисплазии после обработки уксусом:

  • Тонкий ацетобелый эпителий с неровными краями
  • Нежная мозаика
  • Нежная пунктуация

Шейку матки смазывают раствором Люголя.

Здоровая слизистая окрашивается в коричневый цвет.

Кольпоскопические признаки слабовыраженной цервикальной дисплазии после обработки йодсодержащим раствором:

  • Йод-негативная (слабоокрашенная или неокрашенная) зона совпадает с границами ацетобелого эпителия

Похожую на лёгкую дисплазию (L-SIL, CIN1) кольпоскопическую картину могут давать:
— здоровый метаплазированный эпителий;
— скрытая (субклиническая) ВПЧ-инфекция.

Проба Шиллера
Расширенная кольпоскопия. Проба Шиллера
Шейка матки с зоной трансформации 1 типа (ЗТ1)

Высоко-онкогенные ВПЧ (HPV) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 типов являются ключевым фактором риска развития дисплазии и рака шейки матки (РШМ) – это хорошо известный и доказанный факт.

Инфицированность населения вирусом папилломы носит глобальный характер. Ряд учёных утверждают, что абсолютно каждый житель Земли хотя бы раз в жизни сталкивается с этой «заразой».

Удаление шейки матки при 3 степени дисплазии

Важно знать, что носительство папилломавирусов не является пожизненным и не впадать в «ВПЧ-фобию».

Исследования показали — до 80% образцов шеечных проб являются положительными на ВПЧ. Однако в 90% случаев инфекция носит транзиторный характер и самоизлечивается в течение 1-2 лет.

Менее, чем в 10% случаев вирус по каким-то причинам остаётся в организме женщины и персистирует многие годы. Но рак может развиваться лишь у неисчислимо малого числа таких пациенток.

ВПЧ 16 действительно обнаружен в 90% случаев плоскоклеточного рака шейки матки.

Но при слабой степени цервикальной дисплазии (CIN1) вирус находят только в 59% случаев.

ВПЧ – важное, но не единственное условие для развития интраэпителиальной патологии.

Вероятность предраковой трансформации шеечного эпителия возрастает при сочетании ВПЧ с хламидиями, вирусом герпеса 2 типа, другими половыми инфекциями.

Решающую роль играет угнетённое состояние иммунитета. Очень важна генетическая предрасположенность, которая влияет на чувствительность к заражению и способность организма к выведению вируса.

Статус пациентки на момент обследования Исход % от общего числа исследуемых случаев
Дисплазия 1 степени

ДНК ВПЧ ( )
Самопроизвольное излечение через 3 года 56%
Дисплазия 1 степени

ДНК ВПЧ ( )
Без изменений статуса 33%
Цитология в норме

ДНК ВПЧ ( )
Развитие дисплазии в течение 2 лет 15 — 20%
Цитология в норме

ДНК ВПЧ (-)
Развитие дисплазии в течение 2 лет 3%
Цитология в норме

ДНК ВПЧ ( )
Без изменений статуса (пожизненное носительство) 30%

Удаление шейки матки при 3 степени дисплазии

Вирус папилломы выявляют не с целью «найти и уничтожить» – медикаментозных средств для лечения ВПЧ на сегодня по-прежнему не существует.

Качественный ПЦР на ДНК ВПЧ показывает «общую картину» — инфицирована женщина тем или иным типом папилломавируса или нет.

Исследование Результат Интерпретация
ВПЧ-статус
ВПЧ общий, ДНК Обнаружено ВПЧ ( )

положительный

(инфицирована)
ВПЧ общий, ДНК Не обнаружено ВПЧ (-)

отрицательный

(норма)

ВПЧ-положительный (ВПЧ-позитивный) статус женщины вовсе не означает, что она в скором времени заболеет раком или уже им больна.

ВПЧ-тест не используется для диагностики онкозаболевания. Это исследование нужно для корректировки схемы обследования и графика планового наблюдения.

По Клиническим рекомендациям (2017 г.) при получении положительного результата теста на вирус папилломы (ВПЧ ) повторный анализ следует проводить не раньше, чем через 12 месяцев.

Количественный ПЦР-анализ на ДНК ВПЧ в режиме реального времени (РТ-ПЦР) или альтернативный ему амплификационный Digene-тест позволяют не только обнаружить в пробе ДНК вируса, но и посчитать их количество — вирусную нагрузку.

Расчёт вирусной нагрузки – это один из прогностических критериев оценки течения патологического процесса в эпителии шейки матки

Результат количественного анализа на ДНК ВПЧ

(Digene-тест; или РТ-ПЦР)
Что это может значить?
менее 3 lg

(менее 105 копий/мл)
Вирусная нагрузка низкая
(незначимая)
3-5 lg

(105 — 107 копий/мл)
Клинически значимая вирусная нагрузка
(высокий риск развития дисплазии, или уже есть дисплазия)
более 5 lg

(более 107 копий/мл)
Высокая вирусная нагрузка

(велика вероятность наличия дисплазии, высокий риск развития рака)
Вирусная нагрузка
Образец результатов ПЦР-анализа на ДНК ВПЧ в режиме реального времени
  1. Первичной мерой предупреждения дисплазии и рака шейки матки на сегодня остаётся ранняя вакцинация от ВПЧ девочек и молодых женщин до начала их половой жизни
  2. Вторичная доказанно-эффективная мера — цервикальный скрининг. Этот способ ранней диагностики даёт возможность полного излечения предракового процесса до его перехода в рак
Статус пациентки График повторной сдачи мазка на цитологию и ВПЧ-тестирование
ВПЧ ( )

Все предыдущие мазки на цитологию были в норме
1 раз в 3 года
ВПЧ ( )

Не все предыдущие мазки на цитологию были в норме
1 раз в год
ВПЧ (-)

Цитология – норма
1 раз в 3-5 лет

Признаки дисплазии эпителия видны только после окрашивания уксусом

Опасность дисплазии состоит в том, что на ранней стадии заболевание никак себя не проявляет и протекает бессимптомно. Клиническая картина может меняться в условиях присоединения инфекции.

  • зуд и жжение в области половых органов;
  • дискомфорт, проявляющийся резями при мочеиспускании;
  • аномальные выделения, желтого, зеленого цвета, имеющие консистенцию слизи или гноя;
  • нарушения менструального цикла;
  • появление кровяных выделений после половых контактов.

ПАП тест при дисплазии – анализ, позволяющий подтвердить диагноз. Нужно учитывать, что визуального осмотра для определения клинической картины и установления схемы лечения недостаточно.

В группе риска — молодые женщины (15-25 лет), ведущие раннюю половую жизнь, когда по истечении 2-3 лет в 82% случаев выявляется ВПЧ. Хотя конечно, инфекция не всегда переходит в злокачественную форму. Картина становится более отчётливой уже на поздней стадии развития патологии.

На 1-2 стадии симптомы могут вовсе отсутствовать и только случайный визит к гинекологу, проведение планового осмотра позволят выявить  проблемы на начальном этапе.

ВАЖНО! Женщинам необходимо проходить плановый осмотр у гинеколога не реже 2-ух раз в год, сдавать шеечный мазок из влагалища.

Афанасьев

Признаки при дисплазии очевидны:

  • Кровяные клеткизуд, жжение;
  • болезненность во влагалище во время сексуальных контактов;
  • отхождение кровянистых выделений при пальпации, после осмотра у гинеколога;
  • признаки вагинита, аднексита в сопровождении с явной болезненностью;
  • отхождение белей, выделений с неприятным гнилостным запахом
  • сбой менструального цикла;
  • повышение температуры до высоких значений;
  • тянущие боли внизу живота.

На заметку! Подобные проявления уже нельзя игнорировать. Это должно стать поводом для срочного обращения к врачам. Если не лечить, то патология быстро начнет прогрессировать и вполне возможно перерождение слизистой влагалища в плоскоклеточную опухоль.

Симптоматика при дисплазии схожа с ПМС на начальном этапе. Видимые изменений на половых органах могут не наблюдаться, причём не всегда патология имеет самостоятельное течение. Как правило, развивается на фоне иного сопутствующего инфицирования вирусами, бактериями, хламидии, остроконечными кондиломами, гонореей, сифилисом.

Нередко патология выявляется с приходом беременности у женщин, когда встает вопрос о срочном назначении лечения с учетом степени риска, негативного воздействия на плод.

Нередко провоцирует дисплазию микробная инфекция с появлением признаков цервицита, кольпита, зуда и жжения в половых путях, отхождения серозных выделений с примесями крови на фоне воспаления. Дисплазия шейки матки начинает регрессировать, приобретают затяжной характер.

Внимание! На 3-ей, запущенной стадии патологическим изменениям может быть подвержена практически вся толщина эпителиального слоя. В данном случае диагностируется неинвазивный рак. Именно данная форма может пребывать до 25 лет в латентном состоянии, никак не заявляя о себе. Только своевременное обследование у гинеколога  позволит выявить патологию на раннем этапе.

Методы лечения дисплазии шейки матки

Осложнением дисплазии может стать:

  • открывшееся кровотечение после проведенной операции;
  • сужение просвета шейки матки на фоне присоединения иной инфекции.

Последствия дисплазии могут быть плачевными, почему так важно выявить патологию на раннем этапе:

  • Конечно, на 1 стадии прогноз — благоприятный и достаточно пройти лечебный курс медикаментами, в дополнение — народными средствами.
  • Болезнетворный вирус в организме на 2 стадии дисплазии подавить самостоятельно уже сложно. С целью восстановления женщинам придется довольно долго лечиться медикаментами, 2-3 года, при этом держать свое состояние под контролем и состоять на учете у гинеколога.
  • 3 степень – запущенная, с появлением раковых клеток и метастаз — предраковое состояние. Грозит развитием онкологии, когда врачи принимают единственно верное решение — удаление шейки матки, проведение операции возможно совместно с яичниками при вовлечении их в патологический процесс.

В период восстановления не обойтись без коррекции структур репродуктивной системы. Шансы на излечение и возрождение шейки матки малы. Только проведение полной диагностики и четкое следование всем инструкциям врачей поможет избежать смертельного исхода.

Сама по себе дисплазия не может негативно повлиять на плод.

К тяжелым последствиям для малыша приводят осложнения в постродовой период, а именно конизация (гестация) шейки матки на фоне кесарева сечения, наложения швов.

Осложненные роды могут сказаться не лучшим образом на новорожденном.

Особенно, если очаги поражения в полости матки довольно обширные, имеют место быть кровотечения разной тяжести.

Грудничок заполучает заболевание в момент прохождения через родовые пути или при попадании папилломавируса в ротик. Далее по мере развития это может негативно сказаться на голосовых связках, гортани.

Именно ВПЧ опасно для беременных женщин. Вот почему так важно проходить полную диагностику и обследоваться еще на стадии планирования беременности, не пренебрегать гинекологическими осмотрами хотя бы 1 раз.

При дисплазии на шейке матки наблюдается красный венчик или псевдоэрозия. Беременность сама по себе не может повлиять на дисплазию: улучшить либо усугубить ее течение. Речь идет о гормональных изменениях в данный период у женщин, когда вполне возможно начало прогрессирования ВПЧ вируса, видоизменений клеточных структур шейки матки.

Анализ берется трижды:

  • на раннем сроке беременности, 1,5-2 месяца;
  • за 3 месяца до предполагаемого дня родов;
  • после родоразрешения.

Все действия согласуются с онкологом и, конечно, каждая конкретная ситуация сугубо индивидуальна.

Но именно высокое количество эстрогенов в период беременности может продуцировать появление неприятных признаков из половых органов:

  • отхождение густой прозрачной слизи;
  • появление кровотечений;
  • приобретение шейки матки синевато-цианозного окраса;
  • разрушение, размягчения либо утолщение слоев в полости шейки матки.

В случае подозрения на рак возможно проведение конизации, конусовидной биопсии у беременных женщин.

Организм у беременных женщин неустойчив перед натиском скрытых инфекций. Вот почему так важно женщинам с наступлением беременности пить фолиевую кислоту и витамины.

Методы лечения дисплазии шейки матки

Обычно выделения после операции длятся в течение 1 месяца. Допустима боль в низу живота, но при этом женщина соблюдает постоперационный период, устранила половые контакты, своевременно меняет прокладки, не пренебрегает физическими нагрузками.

Редко, но бывает что проявляются осложнения или рецидивы по истечении 2-3 месяцев после проведенной операции:

  • рубцевание шейки матки;
  • переходом в стадию обострения иных хронических воспалительных процессов в малом тазу;
  • дисменорея;
  • нарушение менструальных функций;
  • бесплодие на фоне частых рецидивов.

При подозрении на осложнения женщинам рекомендуется сдать мазок на цитологию, колькоскопию, оставаться под наблюдением лечащего врача после операции еще минимум 3 месяца. Возможно сильное повреждение сосудов, отхождение струпа, деформация шейки матки, стеноз шеечного канала, гормональный сбой.

Женщина после перенесенной операции и дисплазии должна находиться под строгим контролем врачей, соблюдать меры профилактики, отказаться от вредных привычек.

Если дисплазия была выявлена на раннем этапе, то прогноз вполне благоприятный. Реабилитационный период пройдет быстро, а рецидивы и возможное развитие неинвазивного рака сведено к минимуму.

Методы лечения дисплазии шейки матки

На ранних стадиях дисплазия может протекать без особых признаков, часто болезнь обнаруживают при плановом осмотре у гинеколога. Но тяжелая дисплазия имеет ряд характерных симптомов.

Признаки дисплазии типа 3 а:

  • боль тянущего, ноющего характера, которая локализуется в нижней части живота, усиливается во время месячных;
  • появляется зуд и жжение в районе наружных половых органов;
  • выделения при дисплазии имеют примеси крови, имеют зловонный запах;
  • половой акт причиняет дискомфорт.

Важно! На первые признаки дисплазии многие женщины не обращают внимание. Если внизу живота и в области половых органов часто возникает боль, жжение, зуд, то стоит незамедлительно посетить гинеколога.

Последнюю стадию дисплазии у беременных диагностируют редко, поскольку в период ожидания малыша женщина регулярно посещает гинеколога. Для подтверждения диагноза необходимо сдать повторно анализы.

Биопсия – один из наиболее результативных методов диагностики, но для беременных оно опасно – увеличивается риск выкидыша. Но дисплазия несет опасность не только здоровью, но и жизни женщины, поэтому по медицинским показаниям делать биопсию необходимо.

Чаще всего медикаментозное и лечение и операцию врачи проводят после родов. Но всю беременность будущей маме придется находиться под постоянным наблюдением врача в стационаре.

Методы диагностики

Что делать при подозрении на дисплазию? Незамедлительно посетить врача, сдать все анализы, пройти полное обследование.

Общие методы лечения дисплазии шейки матки

дисплазия шейки матки степени лечение

В этой статье мы рассмотрим общие методы лечения дисплазии. Дисплазия шейки матки является пред раковым состоянием, которое характеризуется аномальным ростом клеток на шейке матки. Вирус папилломы человека является возможной причиной дисплазии шейки матки.  Также считается, что ослабленная иммунная система, может быть причиной роста аномальных клеток.

Дисплазия шейки матки не всегда перерастает в рак шейки матки. В некоторых случаях, она возвращается в нормальное состояние без лечения. Регулярноеобследование и мазок по Папаниколау (ПАП- мазок) может эффективно выявить предраковые изменения эпителия. И определить течение болезни. Продвигается ли дисплазия к раку, или направлена на исцеление.

Выявление патологических изменений в полости матки начинается с визуального гинекологического осмотра врачом с помощью специальных зеркал.

Возможно уже сразу визуальное выявление изменение цвета слизистой матки, появление специфического блеска вокруг зева шейки, атипичных разрастаний или пятен в эпителиальных слоях.

Диагностика проводится инструментальными методами:

  • цервикальная биопсия путем взятия образца ткани из шейки матки для обследования;
  • цервикография путем взятия снимка с помощью специальной камеры из полости матки с последующей расшифровкой результатов
  • прицельная биопсия за счёт взятия ткани из пришеечной зоны с целью исследования на видоизменение в строении;
  • кольпоскопия как прицельный метод исследования с помощью кольпоскопа, позволяющий выявить даже незначительные, малозаметные дефекты.

На заметку! Осмотр шейки матки и влагалища осуществляется только в лежачем положении, что важно знать пациенткам при посещении кабинета гинеколога.

К лабораторным методам исследования стоит отнести:

  • ПЦР как один из главных методик для выявления папилломавируса онкогенного типа (16, 18);
  • гистология как исследование строения частиц эпителиальной ткани, информативный метод для расшифровки дисплазии;
  • цитология путем взятия мазка из шейки матки с целью выявления атипичных клеток в слоях маточного эпителия.

Для диагностики дисплазии шейки матки используют разные методики. Чтобы поставить точный диагноз и дифференцировать его, использования одного метода – недостаточно. Лечение может быть назначено после окончательного заключения и утверждения причин.

  • Влагалищное обследование с использованием гинекологических зеркал. Основная цель процедуры – выявление деформаций слизистых оболочек, заметных невооруженным глазом. Образование пятен, поражение покровного эпителия, нарушение целостности слизистых оболочек или изменение цвета.
  • Исследование мазка на цитологию. Метод диагностики, позволяющий обнаружить отклонения в формирующихся в области матки клетка и прилегающих к ней органах. Анализ позволяет установить число клеток и их размеры. На основании полученной информации врач может констатировать или опровергать наличие онкоклеток.
  • ПЦР-тест. Подобная методика позволяет выявить патогенный микроорганизм, который нельзя определить при изучении мазка на микрофлору. Подобная методика позволяет обнаружить атипичные клетки на этапе их формирования, без процесса деления.
  • Исследование гормонального гомеостаза. Для определения уровня гормонов в крови пациентка должна сдать анализ на концентрацию эстрогена, прогестерона и тестостерона в крови. Нарушения уровня часто проявляются при неконтролируемом приеме гормональных препаратов, потому потребление КОК всегда нужно согласовывать с врачом.
  • Общий анализ крови и мочи. Позволяет получить заключение о состоянии организма женщины и его функционировании. Подобные тесты представляют собой важные методики, позволяющие оценить уровень эритроцитов, лейкоцитов, белка.
  • Биопсия. Методика инвазивной диагностики, для проведения которой требуется забор биоптата. В процессе обследования определяется структура тканей, устанавливается структура клеток, их расположение и состав.
  • Ультразвуковое исследование. УЗи также позволяет обнаружить дисплазию у рожавших и нерожавших женщин. Обследование проводится с использованием трансвагинального датчика.
  • Расширенная кольпоскопия. Методика заключается в использовании специального оптического прибора. Врач оценивает характер изменения слизистых ШМ после нанесения специальных растворов (уксусной кислоты и йода).

Внимание! Информация, полученная в ходе подобных обследований, позволяет подтвердить дисплазию и подтверждает или опровергает риск развития рака шейки матки. После диагностики определяют схему лечения.

Лечение дисплазии шейки матки

Слабую цервикальную дисплазию L-SIL в первую очередь связывают с продуктивной спонтанно излечиваемой фазой ВПЧ-инфекции, реже – с другим инфекционно-воспалительным процессом или преходящим агрессивным воздействием.

Считается, что вероятность озлокачествления лёгкой дисплазии крайне мала. Поэтому при её первичном выявлении у молодых женщин до 35 лет рекомендуется интенсивное наблюдение.

  • Интенсивное наблюдение в течение 18-24 месяцев
  • Выявление и ликвидация кофакторов развития заболеваний шейки матки

Интенсивное наблюдениеПлановый осмотр гинекологом со сдачей мазка на цитологию через:

  • 6 месяцев
  • 12 месяцев
  • 24 месяца

Контроль ВПЧ-теста: через 12 месяцев

Ликвидация кофакторов:

  • Обследование на ИППП
  • Бактериоскопическое и бактериологическое обследование (мазки на флору)
  • Лечение урогенитальных инфекций по общепринятым клиническим схемам
  • Устранение сопутствующих воспалительных процессов влагалища и шейки матки
  • При наличии остроконечных кондилом в аногенитальной области: консультация дерматвенеролога, уролога, проктолога
  • При рецидивирующем кандидозе (молочнице), баквагинозе: консультация эндокринолога для исключения сахарного диабета/преддиабета, других эндокринных нарушений. Коррекция массы тела
  • Консультация терапевта с привлечением узких специалистов на предмет выявления и лечения хронических соматических заболеваний
  • Соблюдение личной гигиены
  • Гигиена половой жизни
  • Отказ от курения
  • Отказ от неумеренного употребления спиртного
  • Оптимизация режима труда и отдыха, физическая активность, рациональное питание
  • При необходимости: консультация психотерапевта

Выше перечисленные мероприятия приводят к полному исчезновению слабой цервикальной дисплазии в 80-90% случаев.

Показания к хирургическому лечению:

  • Возраст пациентки до 35 лет при сохранении слабой дисплазии более 18-24 месяцев со дня обнаружения
  • Возраст пациентки старше 35-40 лет
  • Рецидив заболевания (дисплазия исчезла, затем появилась вновь)
  • Отказ женщины от посещения гинеколога, интенсивного наблюдения и ликвидации кофакторов
  • Прогрессирование CIN1
Характер состояния Объём хирургического лечения
Возраст пациентки до 35 лет

Подтверждённая гистологией рецидивирующая CIN1

ЗТ1-2

Нет аномальных цитологических мазков из канала (нет AGC)
Деструкция (абляция, «прижигание») поражённого эпителия шейки матки
Возраст пациентки старше 35-40 лет

CIN1

ЗТ1-2
Петлевая эксцизия (иссечение) шейки матки
Возраст пациентки любой

Рецидив CIN1
ЗТ3
Диагностическая эксцизия

или

Конизация шейки матки
Возраст пациентки любой
Рецидив CIN1

ЗТ3

В цитологическом мазке атипичные клетки эндоцервикса AGC
Конизация шейки матки

Оптимальную тактику хирургического вмешательства назначает лечащий врач.

  • Криодеструкция – «прижигание» замораживанием — хорошая методика
  • Диатермокоагуляция – «прижигание» электротоком – удовлетворительный, устаревший, но ещё применяемый деструктивный метод
  • Лазерная вапоризация – «прижигание» лазером — отличная методика
  • Фотодинамическая селективная деструкция – новое перспективное высокотехнологичное направление щадящего лазерного воздействия
  • Петлевая электроэксцизия – хороший метод
  • Радиоволновая эксцизия – «золотой стандарт» лечения предраковых состояний шейки матки
  • Ножевая конизация — по строгим показаниям

Необходимость лечения поражения 1 степени медики часто оспаривают, уповая на то, что патология такой степени может пройти самостоятельно. Несогласные с этим мнением медики рекомендуют своим медикаментозную поддержку, сконцентрированную на стабилизации гормонального фона.

  • использование средств, повышающих местный и общий иммунитет;
  • применение методов радиоволнового лечения;
  • проведение криодеструкции или электрокоагуляции.

Для обеспечения противовирусной терапии часто применяется лекарственное средство Изопринозин. Препарат активен в борьбе с вирусом папилломы и подавляет механизм деления ядра ВПЧ. Радиоволновое лечение является наиболее безопасным и безболезненным, предупреждает образование рубцов и других дефектов на слизистых оболочках. Часто используются методы у нерожавших женщин.

Лечение тяжелой дисплазии часто требует проведения хирургического вмешательства по методике диатермоэксцизии с использованием специфического электрода. Также проводится электроконизация при помощи радиоволнового аппарата Сургитрон или ножевой ампутации.

Эффективность терапевтической методики во многом зависит от проведения диагностики и своевременности лечения местных инфекционно-воспалительных процессов с локализацией на шейке. После проведения операции врач должен контролировать динамику процессов восстановления.

Снизить вероятность перехода дисплазии в онкологический процесс позволяют современные методики терапии. К таковым относят метод фотодинамической терапии. Способ позволяет избавиться от дисплазии ШМ довольно быстро.

ФДТ подразумевает введение в организм человека специального фотосенсибилизирующего вещества. Средство, поступающее в организм, увеличивает светочувствительность клеток и запускает химическую реакцию. За счет подачи лазерного импульса запускается реакция активации избирательного разрушения атипичных клеток, содержащих в составе особое вещество. Здоровые ткани не подвергаются разрушению, в чем и заключается уникальность методики.

Внимание! Подобный способ лечения используется на разных стадиях дисплазии. Медики рассматривают его как прорыв в сфере лечения предраковых состояний.

  • щадящее действие, которое позволяет уничтожить дисплазию, в полной мере сохранив репродуктивную функцию женщины;
  • безболезненность процедуры;
  • адаптированность для пациентов разных возрастных категорий, методика применима для пожилых лиц;
  • возможность неоднократного проведения манипуляции;
  • отсутствие системных осложнений.

Не менее важным условием, повышающим популярность метода, является то, что пациент может вернуться к привычному образу жизни уже на 6 неделе после использования метода. Стоимость лечения составляет от 30 до 50 тысяч рублей.

Методы лечения дисплазии шейки матки

Конизация представляет собой оперативное вмешательство, при котором обеспечивается полное удаление очага поражения. Очаг удаляется в виде конуса – отсюда и название методики. Такой способ относят к упрощенным видам оперативного вмешательства, в расчет берут особенности анатомического строения, потому метод рассматривают как щадящий. После процедуры на поверхности ШМ не остается рубцов. Женщина может забеременеть, успешно выносить и родить здорового ребенка.

Внимание! Хирургические практики редко применяют для устранения легкой и средней дисплазии. При незначительных поражениях предпочтение отдают щадящим методам.

Эксцизия – это методика хирургического лечения, заключающаяся в удалении некоторых частей шейки матки. Относится к разряду малотравматичных способов и обеспечивается влагалищным доступом. В ходе подобной операции есть возможность забора биоптата для дальнейшего микроскопического исследования. Такое условие позволяет оценить гистологию и дать прогноз.

Химиотерапия

Химиотерапия – распространенная методика, обеспечивающая лечение рака. Способ отличается высокой результативностью, но использование препаратов с широким спектром активности имеет противопоказания и часто провоцирует побочные реакции. Ввиду присутствующего риска развития осложнений, метод используют для лечения предрака, то есть при тяжелой дисплазии. На ранних стадиях развития поражения такой метод не используют.

Лечение дисплазии в пожилом возрасте осложняют анатомические изменения. Как правило, болезнь прогрессирует в климактерическом периоде на фоне изменений естественного гормонального фона. Процесс начинается с незначительного эрозивного поражения, которое в условиях отсутствия лечения приводит к дисплазии.

При слабой степени поражения лечение не проводится. Врачи принимают выжидательную тактику и просто контролируют процесс появления изменений. Средняя и тяжелая дисплазия является показанием для незамедлительного вмешательства. Используется методика радиоволновой терапии, ФТД или электрокоагуляция. Последний способ терапии имеет достаточное количество противопоказаний и отличается продолжительным периодом восстановления, потому используют его крайне редко. Лечение дисплазии с риском рака шейки матки проводят в онкоцентрах.

В редких, исключительных случаях дисплазия шейки матки может пройти самостоятельно. Положительный исход возможен лишь на начальной стадии прогресса в случае, когда патологический очаг располагается на поверхности слизистой оболочки и имеет незначительные размеры. Самостоятельное восстановление при значительном поражении невозможно.

Чем раньше женщина обратиться к врачу и получит качественное лечение, тем лучше будет прогноз на выздоровление. В настоящее время для лечения заболеваний шейки матки используют высокоэффективные и безопасные методики, потому женщина после операции может быстро восстановить и спустя 6 месяцев планировать беременность.

Лечение проводится лишь при прогрессировании дисплазии. Многим как молодым женщинам удается все — же подавить недуг на начальном этапе.

Слизистая оболочка матки полностью восстанавливается. На здоровье женщин и деторождении впоследствии это уже никак не отражается.

В группу риска входят именно пожилые женщины, поэтому зачастую в период пребывания шейки матки уже на грани перехода в неинвазивный рак лечение не обходится без полной (частичной) ампутации органа.

Особенности лечения дисплазии у пожилых женщин

Назначаются лекарственные препараты или хирургическое вмешательство (замораживание жидким азотом, прижигание током, разрушение лазерными лучами атипичных клеток).

Лекарственный метод

При выявлении патологии на начальном этапе медикаментозное лечение достаточно успешно. Основная цель — нейтрализовать действие ВПЧ, устранить любые негативные проявления, предшествующие развитию дисплазии. Тактика напрямую зависит от желания женщин иметь в будущем детей, хотя для возрастных дам подобный вопрос уже не имеет особого значения.

Лечебное действие направлено на:

  • восстановление функций эпителиальной ткани;
  • снятие воспаления;
  • повышение сопротивляемости организма;
  • восстановление поврежденной микрофлоры влагалища.

Назначаются медикаменты:

  • иммуностимуляторы;
  • витаминные комплексы (витамины А, Е, С)
  • Интерферон альфа-2, Продигиозан, Изопринозин для защиты от вирусов и бактерий, укрепления иммунитета, активизации выработки иммунных здоровых клеток;
  • фолиевая кислота для укрепления защитных сил организма, регенерации клеток, особенно после прижигания эрозии.

Внимание! Не целесообразно проводить лечение медикаментами у девушек до 20 лет даже при выявлении папилломавируса в организме, диагностировании дисплазии, но без перехода  патологии на цервикальный канал.

Если лечение медикаментами становится бессильным, то врачом может быть назначена деструкция пораженного участка.

Основные методы воздействия:

  1. Криодеструкция путем подачи жидкого азота, замораживания эпителиального слоя под температурой минус 196 гр.
  2. Радиоволны.
  3. Фотодинамическая терапия — новейший способ лечения онкозаболеваний, но женщинам в послеоперационный период необходимо в строгости придерживаться (первые 2-3 месяца) строгих правил: отказаться от загара, посещения сауны, бассейна, пляжа, занятий спортом, сексом.
  4. Лазерное иссечение пораженных тканей. Методика не приводит к рубцеванию, позволяет держать под контролем глубину проникновения лазера, но может привести к ожогам здоровых участков
  5. Электроконизация шейки матки с помощью петли диатермокоагулятора.
  6. Радиоволновое излучение путем подачи высокочастотных волн на очаги дисплазии. Процедура – малотравматичная, безболезненная, с последующим коротким сроком реабилитации. Не приводит к грубым рубцам, может применяться нерожавшим женщинам.

Так или иначе эксцизия по иссечению опухолевидной ткани приводит к травмированию слизистой матки, здоровых близлежащих тканей. Каждая из методик деформирует шейку, имеет свои положительные и негативные стороны. Именно поэтому женщинам крайне важно заботиться о своём здоровье смолоду.

При малейшем подозрении на ВПЧ не бояться обращаться гинеколога. Только своевременная постановка диагноза позволит избежать множества неприятных осложнений в будущем.

СПРАВКА! Дисплазия — предраковое состояние, когда вопрос о деторождении может уже стать спорным. Вероятно, что женщинам будет предложено сделать аборт.

Пациенткам после проведенной операции важно поберечь себя, поспособствовать быстрейшему заживлению пораженный шейки матки.

Врачи рекомендуют в первые 2-3 месяца после проведенной операции исключить полностью:

  • поднятие тяжестей;
  • занятия физкультурой;
  • посещение бани, сауны, солярия;
  • половых контакты;
  • введение каких-либо растворов во влагалище.

Важно проходить обследование, посещать гинеколога после каждого прохождения менструального цикла. В тяжелых случаях восстановительный период может затянуться на 2-3месяца, привести к сильному рубцеванию полости матки.

ВАЖНО! Если кровотечение после проведенной операции длится более 6 недель подряд, появился неприятный запах, жжение, зуд во влагалище, серозные гниль от скопившихся бактерий и микробов в полости матки, то уже нельзя медлить с обращением в клинику.

Патология на раннем этапе не нуждается в использовании медикаментов и может пройти самостоятельно.

А вот по мере прогрессирования в тяжелую стадию опасность представляет плоскоклеточной рак, далее — летальный исход.

Однако, вовремя проведенная операция способна продлить жизнь, обеспечить устойчивую ремиссию на долгие годы, дать вполне обнадеживающие перспективы на будущее после пройденного лечения от дисплазии.

Папилломавирус опасен рецидивами, но может долгое время скрывать в организме. Вторая степень дисплазии уже сложно поддается лечению медикаментами. Надеяться на самоисцеление уже не приходится. К счастью,  инновационные методики сегодня делают свое дело.

Самое лучшее для женщин – это профилактика, гигиена половых органов. Малейшие подозрения на ВПЧ должны стать звоночками о том, что нужно обращаться к врачам.

Уксус дает эффект линзы: все ненормальные поражения шейки становятся более отчетливыми. При обработке он вызывает кратковременный отек эпителия – клетки набухают и выпячиваются, а здоровые сосуды, наоборот, сокращаются и пропадают.

Методы лечения дисплазии шейки матки

Аномальные клетки, состоящие из клеток с большими ядрами, бледнеют. Такая реакция позволяет врачу заподозрить воспаление, метаплазию или дисплазию. Чем быстрее белеет участок, чем он плотнее, чем дольше сохраняется на шейке после пробы, тем серьезнее ситуация.

Переход дисплазии в рак

Наиболее опасным осложнением дисплазии является переход патологии в злокачественное новообразование. Риск развития опухоли повышается в условиях отсутствия грамотного и точного лечения. Особое внимание устранению предрака стоит уделить женщинам в период климакса, а также пациентам, имеющим наследственную предрасположенность к заболеванию.

Риск трансформации предрака в рак составляет около 50%. Именно поэтому гинекологи настаивают на необходимости прохождения регулярных осмотров после лечения дисплазии. Умеренная и слабая дисплазия редко выступает причиной онкологии, опухоль образуется при поражении 3 степени.

Внимание! Процесс перерождения дисплазии в рак занимает около 5-10 лет, потому выявить поражение сразу бывает очень сложно.

Можно ли заразиться дисплазией

Рак шейки матки представляет собой вирусное заболевание. Женщины может получить вирус папилломы человека при незащищенном половом контакте. Так и мужчина может быть инфицирован из-за соития с инфицированной партнершей. Дисплазия само по себе – не заразна, опасен вирус, выступающий возбудителем патологии.

Стоит отметить, что наличие вируса папилломы в организме никак не говорит о том, что человек заражен. Микроорганизм может долгое время пребывать в спящем состоянии и не представлять угрозу жизни и здоровью пациента.

Как выглядит дисплазия шейки матки на кольпоскопии

Если осматривать шейку матки без микроскопа, признаки начальной стадии дисплазии почти ничем не выделяются. Глядя на зону трансформации, невозможно понять, там идет здоровый процесс замещения одного эпителия другим, или клетки заражены и запущен процесс перерождения.

Впрочем, изредка бывает и наоборот: очень страшная и подозрительная на первый взгляд шейка матки оказывается абсолютно здоровой.

Именно поэтому необходимо рассмотреть шейку матки под увеличением и выполнить ее окрашивание. Для этой цели используется гинекологический микроскоп, который называется кольпоскопом, а процедура – кольпоскопией.

Методы лечения дисплазии шейки матки

Перед окрашиванием гинеколог под разным увеличением рассматривает сосуды шейки матки. Нормальные сосуды похожи на крону дерева – они ветвятся от широких к узким.

Аномальные процессы сопровождаются ростом таких же аномальных сосудов – атипические клетки должны получать полноценное питание. Но питающие их сосуды не имеют ничего общего с нормальными – они имеют вид копья, запятой, галочки, крючка… Гинекологу важно взять такие «поломанные» сосуды на заметку и вернуться к ним взглядом на этапе окрашивания – здоровые сосуды пропадают, а аномальные сосуды остаются видимыми.

Такая реакция является дополнительным признаком атипических процессов на шейке.

Чтобы увидеть проблемные участки, шейку матки окрашивают последовательно уксусом и раствором Люголя, в состав которого входит йод (проба Шиллера). Окрашивание является неотъемлемой частью расширенной кольпоскопии. В гинекологии окрашивания называются пробами. Они абсолютно безвредны для здоровья.

Без окрашивания невозможно понять, какая ткань перед глазами – здоровая, или измененная. Очень часто до окрашивания шейка выглядит красивой, ровной, розовой и гладкой – не видно абсолютно никаких изменений! Только реакция тканей позволяет врачу заподозрить атипию клеток.

Ни одна из проб не может заменить другую и обе обязательны к исполнению. Они уточняют друг друга. Например, подозрительные признаки при уксусной пробе могут легко разрешится пробой Шиллера.

1. Обработка шейки матки 3-5% раствором уксусной кислоты. Это крайне важный этап исследования.

При обработке уксус делает ткани более рельефными, объемными, здоровые сосуды сужаются и пропадают, а подозрительные участки экзоцервикса начинают стремительно белеть. Такое нездоровое побеление имеет свое название – ацетобелый эпителий.

Скорость и интенсивность побеления имеет очень важное значение для диагностики и показывает степень тяжести дисплазии.

Циллиндрический эпителий (эндоцервикс) тоже светлеет и становится похожим на красную икру или виноградные гроздья.

2. Проба Шиллера.

Тщательно рассмотрев обработанную уксусом шейку, гинеколог наносит на нее раствор Люголя. Йод взаимодействует с гликогеном – запасом глюкозы внутри клетки – и окрашивает экзоцервикс в темно-коричневый цвет. У женщин в менопаузе гликогена в клетках меньше, и экзоцервикс окрашивается менее интенсивно.

Здоровая шейка матки окрашивается равномерно. Проблемные зоны прокрашиваются неравномерно – видны светлые пятна – так называемые «йод негативные зоны». Это первые признаки дисплазии, вызванной ВПЧ.

Не связанные с ВПЧ заболевания проявляются по-другому: шейка матки приобретает избыточно яркий оттенок или покрывается большим количеством «пузырьков».

Аномальные клетки (атипические клетки с признаками дисплазии) никогда не окрашиваются – в них попросту нет гликогена. Они не создают запасов – ведь они ориентированы не на работу, а исключительно на размножение, и получают свое питание напрямую через сосуды.

Эндоцервикс (эктопия) во время выполнения пробы Шиллера абсолютно не окрашивается и выглядит белым. Здесь гинекологу важно отслеживать, насколько точно непрокрашиваемая зона совпадает с границами ацетобелого эпителия.

В процессе кольпоскопии много важных нюансов. Именно несоблюдение нюансов и малый опыт врача приводят к недостоверной диагностике. Повторюсь еще раз, что подавляющее большинство случаев рака шейки матки – это результат пропущенной на ранней стадии дисплазии.

Например, нельзя просто окрасить шейку, подождать, и посмотреть на результат.

Гинекологу каждую секунду выполнения пробы очень важно быть «в процессе» – отслеживать характер изменений на шейке матки сразу после обработки уксусом – смотреть, НЕ ОТРЫВАЯ ГЛАЗ.

Многие изменения эпителия протекают стремительно, и исчезают через несколько секунд после обработки.

Если в заключении вы увидите фразы:

  • физиологическая эктопия,
  • метопластический эпителий,
  • Наботовы кисты,
  • открытые железы эндоцервикса.

Это все варианты нормы.

Если в клетках шейки матки началась предраковая трансформация, метапластический эпителий меняется.

Появляются зоны скопления избыточно растущих клеток. Для обеспечения этих клеток питанием вокруг них формируется сосудистая сеть. Визуально эта сеть проявляется как пунктация и мозаика.

В практике часто встречаются ситуации, когда на шейке нет никаких видимых изменений – шейка хорошо «ведет себя» и под уксусом, и под Люголем. Но одновременно в цервикальном канале возможно присутствие полноценного ракового процесса.

Методы лечения дисплазии шейки матки

Поэтому расширенная кольпоскопия НЕ ОСВОБОЖАДЕТ НАС от цитологического исследования (ПАП теста) один раз в год.

Но кольпоскопия дает гинекологу много сопутствующей информации и позволяет установить диагноз более точно.

Например, показывает плоские кондиломы и подозрительные участки на шейке матки, которые еще до появления визуальных проявлений дисплазии могут говорить об опасной вирусной природе заболевания.

Наличие ВПЧ высокого онкогенного риска проявлений дисплазии на кольпоскопии наличие атипических клеток в результатах цитологического исследование является прямым показанием для проведения лечения методом ФДТ – фотодинамической терапии шейки матки.

Adblock detector